Психоневроиммунология заболеваний полости рта

Представленный обзор является переводом статьи доктора медицинских наук Матея Пара и профессора, декана кафедры эндодонтии и восстановительной стоматологии Университета Загреба, доктора медицинских наук Зринки Тарле. 

Введение
Психонейроиммунология является междисциплинарной областью которая представляет собой исследования в области психологии, неврологии, эндокринологии и иммунологии. Различные стимулы, которые воспринимаются мозгом как стресс могут вызвать паттерны неврологической активности, которые затем напрямую влияют на иммунный и эндокринный ответ. Так как многие клетки организма: нервные, иммунные, и эндокринные имеют общие системные связи, их работа осуществляется не как изолированных функциональных единиц, а взаимодействующие друг с другом выдающие комплексный ответ на запросы организма. Признавая эти взаимодействия, психонейроиммунология помогает лучше понять отношения между психическим и физическим здоровьем. Идея взаимодействия между психологическими факторами и физическим здоровьем не нова - его происхождение можно проследить до Галена, который в 200 году представил наблюдение что меланхоличные женщины более восприимчивы к раку молочной железы, чем у спокойные женщины [1]. Почти два тысячелетия спустя современные исследования собрали много экспериментальных данных и клинических доказательств, подтверждающих гипотезу что стресс-индуцированная иммуносупрессия, стресс-индуцированное воспаление и различные тонкие изменения в регуляции эндокринной и иммунной системы, вызванные психологическими факторами, могут изменить течение различных заболеваний. Данный обзор сосредоточен на заболеваниях, на которые влияют психонейроиммунологические факторы, возникающие в полости рта.

Методология
Поиск литературы ограничен рецензируемыми статьями в индексированных журналах, опубликованных до января 2019 года
(1983-2018), которые были определены путем поиска в различных научных медицинских изданиях использующих следующие ключевые слова: (психонейроиммунология, психологический, психиатрическое, психическое здоровье, стресс, депрессия, кортизол,  гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковый, оральный, стоматологический, стоматология, пародонтит, оральный красный плоский лишай, рецидивирующий афтозный стоматит,  височно-нижнечелюстные расстройства, герпес, синдром жжения во рту, атипичная одонталгия,  расстройства пищевого поведения, микробиом. Аспекты психо-нейро-иммунных взаимодействий, актуальных для стоматологи были собраны и представлены в форме повествовательного обзора.

Результаты
Болезни полости рта и состояния, при которых психологические факторы действуют через неврологические, эндокринные
и иммунологические механизмы являются актуальными и широко обсуждаются. Были включены следующие клинические объекты:
периодонтит, красный плоский лишай, рецидивирующий афтозный стоматит, височно-нижнечелюстные расстройства, герпес labialis, синдром жжения рта и атипичная зубная боль. Кроме того, кратко обсуждается роль психонейроиммунологических факторов на бактериальную флору и  оральный микробиом. Систематический раздел статей относительно отдельных тем представлен в таблице 1.

Таблица 1. Систематическое разделение цитируемых статей по обсуждаемым темам

Периодонтит
Периодонтит является воспалительным заболеванием, которое повреждает ткани периодонта, в конечном итоге приводит к потере зуба. Хотя периодонтит явно связан с наличием некоторых видов микроорганизмов, его нельзя рассматривать как классическую инфекционную болезнь, потому что повреждение тканей периодонта возникают в результате воспалительной реакции, а не только разрушительного воздействия  микробов [2]. Патофизиология периодонтита связана таким образом со сложным взаимодействием между микробным заражением и ответом иммунной системы человека [3], при этом различия в иммунологической реактивности и восприимчивость к разрушению периодонта между отдельными лицами определяется генетически. Эти различия объясняют почему присутствие определенного микробиома  может вызвать агрессивное заболевание у некоторых людей,в то время как у других те же микроорганизмы не вызывают никакой разрушительной реакции. Кроме того, до сих пор неясно,  действительно ли найденные бактериальные штаммы в пародонтальных карманах инициируют заболевание или эти штаммы просто предпочитают среду созданную формированием кармана и активным воспалением, без активной роли в его инициации и развитии [4]. Влияние периодонтита на здоровье было тщательно изучено и были выдвинуты гипотезы о множественных связях с болезнями удаленных от полости рта органов [5, 6]. Многие из этих связей также были подтверждены доказательствами, хотя и в разной степени. Существуют наиболее убедительные доказательства связи периодонтита с сердечно-сосудистыми заболеваниями [7] и сахарным диабетом [8]. Родовые осложнения, респираторные заболевания, хроническая болезнь почек и рак также имеют связь с периодонтитом [9-12]. Два основных механизма системного действия предполагают (I) инвазию в периодонт бактерий, приводящих к бактериемии и распространению живых бактерий или продуктов их разложения; и (II) чрезмерное производство провоспалительных цитокинов, приводящие к их повышенному уровню. Последний механизм является четким иммуноэндокринным ответом, в то время как первый механизм также иммунологически опосредован, так как присутствие бактериальных антигенов в кровотоке вызывает перекрестную реакцию иммунологического ответа, который затем приводит к разрушению тканей человека [5]. Отношения между периодонтитом и общим состоянием здоровья часто двунаправленно: комплексный иммуноэндокринный ответ, инициированный микробиомом в периодонтальных карманах модулируюет различные системные условия, в то время как нарушенное общее состояние здоровье, в свою очередь, влияет на прогресс заболевания периодонта. Например, повышенные уровни провоспалительных цитокинов из-за периодонтита может увеличить резистентность к инсулину, в то время как в результате гипергликемии и формирования конечных продуктов гликозилирования усиливается деструктивный потенциал периодонтита [13].

Не углубляясь в подробные описания патофизиологии периодонтита и связанных с ним системных состояний, становится очевидно, что многие взаимодействия происходят в результате лежащих в их основе нарушений регуляции иммунной системы, которые могут быть затронуты психоневрологическими факторами. Хотя психоневрологическое влияние на сложное взаимодействие между периодонтитом и
системными заболеваниями в настоящее время остаются неизученными, психоневрологические аспекты самого паериодонтита были качественно задокументированы. Клинические наблюдения и эпидемиологические исследования показали, что стресс [14], депрессия [15] и неправильная коррекция поведения [16] связаны с началом и прогрессирование периодонтита. Давно известно, что психологические факторы, представляют собой фактор риска для острого некротического язвенного гингивита и периодонтита - эти формы заболеваний были впервые связанны с психологическими факторами около 50 лет назад [17-20]. Обзор данных  года опубликованныхс с 2013 года 14 исследований и показал, что в 8 исследованиях выявлена положительная связь между психосоциальными факторами и периодонтитом, 4 исследования выявили положительная связь между некоторыми характеристиками психологических факторов и заболеваний пародонта,в то время как только 2 исследования не смогли определить такую связь [19]. Вопреки убеждениям, которые подчеркивают, что ответ опосредуется катехоламинами и кортизолом в первую очередь иммунодепрессантом, иммунная система может быть затронута психологическим стрессом в обе стороны. Это происходит потому, что реакция клеток или тканей человека  на повышенный уровень гормонов стресса зависит от наличия или отсутствия специфических рецепторов [21]. Краткосрочный стресс проявляется подавлением клеточного иммунитет, тогда как хронический стресс приводит к более полной дисрегуляции иммунной системы, влияя как на клеточный, так  и на гуморальный иммунитет [15]. Было установлено, что психологический статус коррелирует с уровнями кортизола в слюне и β-эндорфином, который в свою очередь был идентифицирован как детерминант потери зубов из-за  болезней периодонта[22]. Депрессия также была связана с повышенным риском и тяжестью периодонтита. Различные психометрические факторы, такие как депрессия и показатели тревоги, субъективное благополучие, соматические жалобы, качество жизни и интроверсия имеют связь с периодонтитом [23]. Было показано, что травматические жизненные события, такие как потеря супруга, а также различные экстремальные ситуации повышают риск развития тяжелого периодонтита [24]. Связанная со стрессом депрессия и  истощение были связаны с увеличением уровня кортизола и ИЛ-6 в десневой кревикулярной жидкости, а также более высоким уровенем воспаления десен и накопление зубного налета [25]. Женщины с длительной болезнью и депрессией имеют более тяжелый периодонтит и повышенные уровни IL-6 в десневой кривикулярной жидкости по сравнению со здоровыми [26]. Взрослые пациенты с быстро прогрессирующим периодонтитом имеют значительно более высокую депрессию и субъективную оценку одиночества по сравнению с пациентами с хроническим периодонтитом [27]. Депрессия была связана с более обширным расстройство пародонта [28]. Была показана связь с психосоциальными уровнями стресса и депрессии, связанных с финансовым положением , что является значительным индикатором риска тяжести пародонтита у взрослых [16]. Эффективность совладания с настроением также была определена как модулирующий фактор пародонтита у пациентов, которые подвергаются психологическому стрессу.  Уменьшением связанного со стрессом риска было связано с управлением поведением в стрессовых ситуациях [16]. И наоборот, пациенты со слабой психикой были показаны в группе с большим риском развития тяжелого периодонтита [29]. Неэффективное управление психологической проблемой также было связано с плохой реакцией на нехирургическое лечение пародонта, тогда как пациенты при активном блокировании проблемм бимели менее тяжелые формы заболевания и лучшие результаты лечения [30]. Хотя психологические факторы были определены как риск факторов периодонтита в нескольких исследованиях, строгий анализ подчеркивает проблему неоднородности исследований, методологии и критериев оценки, таким образом, пока невозможно утверждать, что  психологический стресс является определяющий фактором риска [19,21].

В любом случае связь между психологическими факторами и здоровьем периодонта было неоднократно наблюдаемо. В исследованиях о связи между стрессом и периодонтитом, как правило, трудно различить вклад связанных со стрессом поведенческих факторов (плохая гигиена полости рта, плохое питание, курение и вообще пренебрежение здоровьем) от исключительно психонейроиммунологических факторов, связанных со стрессом, которые непосредственно влияют на прогресс болезни. [15]. Психо-нейро-иммунологический механизм
подтверждается ролью кортизола и других гормонов, связанных со стрессом. В экспериментально индуцированном периодонтите у крыс, у которых была генетически разная отзывчивость гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, у крыс с высоким уровнем ответа развивалось более тяжелое заболевание периодонта. Кроме того, исслдования показали повышенный уровень кортикостерона в крови из-за местного воспалительного ответа, вызванного экспериментально увеличенным накоплением субгингивального микробиома, что указывает на положительную петлю обратной связи между гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой активацией и локальным периодонтальным воспалением [31]. У подопытных крыс модель депрессии индуцированная обонятельной бульбэктомией роль психонейроэндокринных факторов была продемонстрирована снижением реакции глюкокортикоидных рецепторов в гиппокампе, разные реакции на инъекцию липополисахаридов и более обширный периодонт с потерей костной массы у депрессивных животных [32]. Связь между кортизолом и периодонтитом также наблюдается у людей; пациенты, подвергающиеся стрессу жизненными событиями имели более высокие уровни кортизола и более серьезный периодонтит [33]. Другие исследования подтвердили, что гиперактивация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и, как следствие, повышение уровня кортизола имело положительную связь с масштабом и серьезностью периодонтита [34]. Психологический стресс, депрессия, и уровень кортизола в слюне положительно коррелирует со степенью разрушения периодонта, независимо от уровня гигиены полости рта [35]. В дополнение к кортизолу, уровень другого гормона, связанного со стрессом, секреция которого регулируется кортикотрофином и дегидроэпиандростероном, также были связаны со степенью и тяжестью периодонтита, добавив к доказательствам роль гиперактивации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси в патогенез пародонтита [36]. Исход лечения периодонта может быть связан со стрессовыми событиями в жизни человека [37], профессиональный стресс [38] и клиническая депрессия [39], указывают на то, что психонейро-иммунологические факторы играют роль в ускоренном исцеление и восстановление после инвазивного лечения. С клинической точки зрения эти выводы указывают на то, что обычные периодонтальное лечение может извлечь пользу из дополнительной стресс-терапии, которая будет включать оценку уровня стресса пациента и его способность справляться с проблемами [40]. Точно так же, обращаясь к депрессии у пациентов с периодонтитом можно помочь облегчить течение периодонтита иммунологическими и поведенческими изменениями, способствующими лечению периодонта [35].

Красный плоский лишай полости рта
Красный плоский лишай полости рта - это хроническое воспалительное заболевание которое клинически проявляется на слизистой оболочке полости рта в виде множественных двусторонних папулезных, ретикулярных, эритематозных, и эрозивных поражений. Помимо значительного негативного влияния на качество жизни за счет его хронического течения, поражения плоского лишая имеют потенциал для
злокачественной трансформация примерно в 0,3-3% случаев [41]. Хотя этиология орального плоского лишая непонятна, известна основная патофизиология , это участие дисрегулированных Т-клеток иммунного ответа на индуцированные антигенные изменения в
слизистой оболочке полости рта. Предполагаемые этиологические факторы которые могут вызвать эти антигенные изменения включают зубную амальгаму, нестероидные противовоспалительные препараты и вирус гепатита С [41]. Связь плоского лишая с психологическим стрессом, признано в нескольких исследованиях [42-45]; однако причинно-следственная связь менее ясна, так как хронический дискомфорт из-за постоянного повреждения сам по себе может действовать как стрессовый фактор [46]. Интересный подход к оценке возможной этиологической роли психосоциальных стрессоров на красный плоский лишай был использован в двойном контрольном исследовании, в котором участвовали как здоровые люди с отрицательным результатом анализа, так и пациенты с синдромом жжения во рту, атипичной лицевой и  миофасциальная болью для контроля результатов [45]. Это исследование показало значительно более высокий уровень стресса, тревоги и уровеня депрессии у пациентов с красным плоским лишаем по сравнению с общим уровнем у населения, тогда как никаких существенных различий не было найден между пациентами и контрольной группой. Данные результаты привели исследователей к предположению, что психологические нарушения у восприимчивых людей  действительно могут быть причиной в патофизиологии лишая, вероятно, выступая в качестве отправной точки для инициирования аутоиммунных реакций. В исследовании, которое оценивало психиатрический статус 56 пациентов с клинически и гистологически подтвержденным красным плоским лишаем полости рта, у 52% пациентов был диагностированы психические нарушения (12 пациентов с легкими, 3 с умеренными, и 14 с серьезными нарушениями); этот процент был значительно выше, чем у здоровых участников контрольной группы и общим у населения [42]. В исследовании тревожности, депрессии и стресса у пациентов с красным плоским лишаем, небыли обнаружены различия между острой и стадией ремиссии, в то время как пациенты с диагнозом красного плоского лишая полости рта сообщали о столкновении со стрессовыми событиями жизни чаще и получили больше положительных результатов тестов на тревожность и депрессию по сравнению с группами контроля [43]. Также наблюдалась более высокая чувствительность к воспирятию стресса и снижение способности справляться со стрессом  [44]. Исследование, оценивающее психологические профили личностей пациентов с красным плоским лишаем полости рта обнаружено значительно чаще для ипохондрии, депрессии и истерии по сравнению с контрольной группой, в то время как оценки других клинических шкал (психопатические отклонения, паранойя, психастения, шизофрения и гипомания)не отличались от контрольной группы [47]. В данном исследовании было обнаружено двукратное увеличение уровня кортизола у пациентов с эрозивными поражениями и контрольной группой, для которой использовали пациентов с ретикулярными поражениями и их уровни кортизола. Повышенный уровень кортизола в плазме также был связаны с более агрессивными эрозивными поражениями в другом исследовании [48], предполагающем, что уровень кортизола может быть прогностическим тяжести заболевания. Уровень кортизола положительно коррелирует с баллами по клиническим шкалам для истерии, ипохондрии и депрессии [47].  И наоборот, исследование суточного уровня кортизола показало, что у пациентов с красным плоским лишаем полости рта снижался уровень кортизола в слюне в утренние часы по сравнению со здоровыми людьми [44]. Несмотря на некоторые несоответствия в исследованиях уровеня кортизола, результаты показывают, что лишай полости рта может быть связан с нарушением регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, вызванное психологическими факторами. Учитывая аутоиммунный фон красного лишая полости рта, дополнительные доказательства роли нейроиммунных перекрестных нарушений для системного иммунного ответа являются выводом о том, что билатеральная перерезка глоточно-глоточных нервов может ослабить дозозависимый фебрильный ответ для инъекции липополисахарида или IL-1-b в мягкое небо крыс [49]. Это показывает, что связь между центральной нервной системой и иммунной системой не опосредуетсяисключительно цитокинами и другими гуморальными путями, но вместо этого требуется местнаянейронная связь, связанная с частью, в которую был введен антиген. Обычное лечение для симтомов красного плоского лишая включает в себя внутрипочечное и системное введение кортикостероидов, в то время как другие иммунодепрессанты (циклоспорин и такролимус) или ретиноиды также могут быть использованы в более тяжелых случаях [46]. Хотя болезнь может успешно контролироваться этими препаратами в большинстве случаев последствия лечения обычно преходящие и побочные эффекты длительного лечения могут перевесить преимущества. Внимание к психическому здоровью как возможной дополнительной терапии при лечении красного плоского лишая было предложено десятки лет назад [42,47,50], однако, нет исследований, оценивающих эффективность этого подхода, которые были бы своевременно опубликованы.  Междисциплинарный подход к лечению красного лишая полости рта может быть полезен потому что психологическое благополучие пациентов может быть серьезно затронуто самой болезнью. Психологическая поддержка может помочь разорвать порочный круг, образованный болезнью что одновременно вызывает и устанавливает нарушение психологического состояния[51]. Микробиом полости рта у пациентов с красным плоским лишаем существенно изменен по сравнению со здоровыми людьми [52]. Кроме того, наблюдались различные модели колоний микроорганизмов в местах поражения слизистой оболочки полости рта по сравнению со здоровыми контрольными участками у того же пациента [53]. Тем не менее, до конца еще не выяснено влияние дисбактериоза и его связи с плоским лишаем, имеет это некоторую причинную роль, например, проникновение в эпителиальный барьер и изменение иммунного ответа [54]. С другой стороны, дисбиоз может быть ответом из-за изменившейся среды, не имеющей активной роли в иммунопатология плоского лишая полости рта.

Рецидивирующий афтозный стоматит

(О связи курения и рецидивирующего автозного стоматита можно прочитать тут.)
Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) является хронической болезнью неясного этиопатогенеза, характеризующаяся
повторяющимся началом одиночного или множественного болезненного изъязвления и эрозии появляемой преимущественно на слизистой оболочке полости рта. Различают три основных типа поражения полости рта: незначительные, сильная и герпетиформная. С Считается, что заболевание может быть вызвано гиперреактивным иммунным ответом, на который влияет генетическая предрасположенность и модулируется множеством факторов, некоторые из которых включают в себя: вирусные и бактериальные инфекции, недостаток пищи, пищевая аллергия, психологический стресс, механическая травма и гормональный дисбаланс [55]. Обострение РАС часто связано с психологическим стрессом. Более высокий уровень тревоги в сочетании с повышенным уровнем кортизола в плазме и слюне были связаны с РАС [56]. Экспозиция в стрессовых ситуациях и условиях является более важной для возникновения РАС, чем личностные данные и психологическая устойчивость [57]. Тем не менее, существуют доказательства того, что тревожность может быть предрасполагающим фактором для РАС [58]. Исследование, в котором 160 пациентов с РАС еженедельно опрашивалось по телефону в течение 1 года обнаружили значительную связь стрессовых жизненных событий и обострений РАС, то есть более сильная связь была найдена для психологические, чем физические стрессоров [59]. Тем не менее, связь между стрессовыми жизненными событиями с продолжительность эпизодов РАС не было определено в этом исследовании. Также есть исследования об отсутствии связи РАС с изменениями уровня кортизола [60] и психологическими факторами (стресс и депрессия) [61], что означает сложную и многофакторную этиологию РАС. Частые обострения болезненных поражений РАС мешают нормальной повседневной деятельности и отрицательно влияет на качество жизни [62]. Психологические последствия могут повлиять на ход болезни, таким же образом, образуя порочный круг аналогичным способом, как для вышеупомянуто красного плоского лишая. Поскольку обычное лечение для РАС является симптоматическим и неэффективным в долгосрочной перспективе, поддерживающая психотерапия может быть полезна для облегчения дискомфорт, который испытывают пациенты с РАС [56].

Височно-нижнечелюстные заболевания
Височно-нижнечелюстные расстройства охватывают несколько кластеров симптомов, связанных с хронической болью в височно-нижнечелюстном суставе и жевательной мышцей, ограничены в области нижней челюсти движениями и звуками, возникающими во время жевания. Боль может быть спонтанной или вызвана движением нижней челюсти, равно пальпацией жевательных мышц. Этиология заболевания остается плохо изученной и включает в себя психологические, поведенческие и факторы окружающей среды. Височно-нижнечелюстные расстройства  обычно не имеют наблюдаемых органических патологий и разделяется многими особенностями с другими состояниями хронической боли. Височно-нижнечелюстные расстройства часто сочетаются с другими хроническими болевыми состояниями, такими как фибромиалгия, головные боли, боль в спине [63]. Хотя это вызывает значительные страдания для пациентов, имеющих височно-нижнечелюстные расстройства, самоограничение не приводит к прогрессивному структурному или функциональному ухудшение [64]. Будучи преимущественно функциональным расстройством, височно-нижнечелюстное расстройство проявляется скорее как структурное расстройство, чем симптом, чем болезнь. Неотделимое взаимодействие психологического стресса и опыта боли биологически основан на том факте, что большинство молекул которые регулируют реакцию на стресс одинаковы для участвующих в модуляции боли [65]. В качестве психологических факторов при других хронических болевых состояниях, , как правило, связаных с возникновением височно-нижнечелюстных расстройств, с вовлечением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, а также серотонинергической и опиоидной систем [66]. В дополнение к психонейро-иммунологической дисрегуляции, симптомы могут быть усугублены гиперактивностью жевательных мышц, которые часто сопровождают заболевание. Тем не мение, вызванные стрессом парафункциональные действия не являются обязательно связаными с мышечной болью и [67], таким образом, не могут рассматриваться как первоисточник симптомов височно-нижнечелюстных расстройств. Это подтверждается исследованием оценки связи боли жевательных мышц с психологическими факторами, демонстрирующими, что мышечная боль больше связана с психологическим стрессом, чем с парафункциональной активностью [68]. Исследования показали, что пациенты с височно-нижнечелюстными расстройствами имеют тенденцию проявлять более высокий уровень тревоги [69], депрессии и соматизация [70]. Было также показано, что дистресс с болью височно-нижнечелюстных расстройств, а также мышечное напряжение и парафункциональные привычки, могут самостоятельно способствовать болезненному опыту [71]. Пациенты с височно-нижнечелюстным расстройством показали более высокую электромиографическую активность во время экспериментально вызванного стресса по сравнению пациентам с другими хроническими болезненными состояниями (например, хроническая боль в спине) и здоровой контрольной группой [72].

Субъекты со слабой психикой имели большую степень риска возникновения боли от височно-нижнечелюстного расстройства, чем люди с сильной психикой [73]. Проспективное исследование 171 здоровых женщин-добровольцев определили начало височно-нижнечелюстного расстройства у 8,8% участников в течение 3 лет и продемонстрировали высокую прогностическую ценность депрессии, стресса и настроения для начала височно-нижнечелюстного расстройства [74]. Некоторые из пациентов с височно-нижнечелюстным расстройством показали гиперсекрецию кортизола в ответ на стресс, который можно рассматривать как биологическую предрасположенность к височно-нижнечелюстным расстройствам [75]. Тем не менее, чрезмерная секреция кортизола может представлять собой ответ на болезненный стимул, как доказано в исследовании, которое показало, что гиперсекреция кортизола происходила в основном в то время как люди бодрствовали, то есть чувствовали боль [76]. Нарушения сна также могут быть связаны с патофизиологией височно-нижнечелюстных расстройств через увеличение чувствительность к боли, но и будучи связанным с мышечными нарушениями, приводящие к миофасциальной боли [77]. Связь между бруксизмом сна и височно-нижнечелюстным расстройством неясна, так как было показано, что не у всех пациентов с парафункциональными привычками развиваются миофасциальные боли [78]. Причинно-следственная связь между расстройством сна и связанным с ним нарушением жевательной мышцы трудно установить, так как нарушения сна обычно сопровождаются депрессией и другими психологические нарушениями, которые могут самостоятельно влиять на симптомы заболевания [79]. Обычное симптоматическое лечение височно-нижнечелюстного расстройства включает использование ортопедических приспособлений, которые предназначены для улучшения биомеханики височно-нижнечелюстного сустава, тем самым снижая мышечную активность и нагрузку на сустав, одновременно увеличивая пациента осознание вредности некоторых привычек [80]. Из-за многофакторной этиологии височно-нижнечелюстного расстройства, кажется разумным многопрофильный подход к лечению, включающий физиотерапию и когнитивно-поведенческую терапию [81]. Терапевтические условия нацеленные на психологические факторы могут быть полезными для уменьшения болевых и функциональных симптомов; однако уровень доказательности их эффективности в настоящее время низок [82]. По-видимости, в любом случае эти комбинированные методы лечения могут быть более эффективными и приносить более продолжительные результаты чем обычное лечение, которое использует только ортопедические приспособления [81]. Также как и в других хронических болевых состояниях, боль височно-нижнечелюстного расстройства для многих пациентов может быть смягчена антидепрессантами независимо от возможной сопутствующей патологии связанной с депрессивным расстройством [66].

Герпес губ
Большинство людей подвержены вирусу герпеса на протяжении всей жизни, о чем свидетельствует наличием антител у до 90% населения. Около 75% от общего числа людей страдает от клинически выраженного герпеса в какой-то момент своей жизни [83]. После первичной инфекции на коже или слизистой оболочке, вирус простого герпеса устанавливает скрытую инфекцию в ганглионарных нейронах которые могут быть реактивированы в условиях нарушения иммунитета, в результате чего  инфекция рецидивирует. Потенциал психологического стресса усугубляет рецидив вируса герпеса, что было хорошо исследовано и разделено такими факторами, как кратковременный стресс, стрессовые события в жизни, дисфория, беспокойство, гнев и негативное настроение, которые были связаны с вирусной реактивации как при пероральном, так и генитальные поражении [84]. Так как клеточный иммунитет играет важную роль в поддержании инфекции в латентной стадии, считается что обострение происходит, когда клеточный иммунный ответ нарушается из-за вызванного стрессом дисбаланса в секреции катехоламинов, глюкокортикоидов, и провоспалительные цитокинов (IL-1, IL-6 и TNF) [85]. Например, это было продемонстрировано тем,  что адреналин и глюкокортикоиды могут быть использованы для экспериментальной реактивации вирус герпеса на подопытных животных [86]. Проведенное исследование, в котором оценивались ежедневные состояния настроения и еженедельно уровни в нейроэндокринных маркерах обнаружили, что количество естественных клеток-киллеров и уровень адреналина был связан с обострением герпеса [83]. Кроме того, это исследование выявило, что уровень адреналина был положительно коррелирован с интенсивностью аффекта. Хотя роль психонейроиммунологического взаимодействия в рецидивирующей герпетической инфекции хорошо подтверждена,сложно количественно определить степень психологического стресса  и его этиологическое значение для начала болезни [87].

Синдром жжения во рту
Синдром жжения во рту является хроническим болевым состоянием неизвестной этиологии, обычно характеризуется
ощущением жжения или покалывания в сочетании с субъективным ощущением сухости и измененного вкуса. Помимо сенсорных расстройств, отсутствуют клинические поражения полости рта или другие объективные признаки которые могут быть определены. Заболевание обычно ассоциируется с рядом психологических факторов, побуждающее некоторых авторов называть ее психостоматодинией [88]. Более высокие уровни невротизма, беспокойство, депрессия, подверженность стрессовым жизненным событиям были связаны с синдромом при участие некоторых расстройств личности, а также выдвигалась гипотеза влияния регуляции кортизола [89]. Лечение должно быть направлено на выявление и лечение основных психологических нарушений.

Атипичная одонталгия
Атипичная одонталгия - стойкая идиопатическая боль которая имитирует зубную боль, но не имеет какой-либо идентифицируемой
органической причины. Она может появиться при лечении больного или здорового, восстановленного или эндодонтически
обработанного зуба, который не имеет признаков патологии при клиническом или рентгенологическом исследовании. Этиопатогенез атипичной одонталгии неясен однако было предложено рассмотрение участия психогенных и невропатических факторы. Поскольку основная причина остается неясной следовательно, не существует и причинно-следственная связь [90]. Симптоматическое лечение, как правило, затруднено и неудачно, что приводит к ненужному удалению нескольких зубов из-за постоянных жалоб, вызванных постоянной болью. Таким образом, психологические факторы должны быть тщательно рассмотрены у пациентов с атипичной одонталгией во избежание необратимого ятрогенного повреждения.

Расстройства пищевого поведения: анорексия и нервная булимия
Расстройства пищевого поведения, которые характеризуются ограниченнием потребления пищи (нервная анорексия) или чисткой с помощью использования индуцированной рвоты или слабительного (нервная булимия), психические расстройства неясной этиологии с вероятным вовлечением серотонинергической дисрегуляции в головном мозге [91]. Частое воздействие не твердые зубные ткани желудочной кислоы из-за рвоты может привести к накоплению деминерализации и обширным эрозиям эмали и дентина. В результате дефекты обычно требуют комплексного восстановления или протезирования. Расстройства пищевого поведения связаны с повышенным уровнем провоспалительных цитокинов таких как TNF-α и IL-6, что указывает на психо-нейроиммунное взаимодействие [92,93]. Кроме того, расстройства пищевого поведения связаны с психологическим стрессом и неадекватным поведением и часто сочетается с другими психическими расстройствами, такими как тревога и депрессия, с вероятным двунаправленное взаимодействием [94]. Острая фаза нервной анорексии связано с повышенным уровнем кортизола, секретораиммуноглобулин-А и альфа-амилаза в слюне, отражающие нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси [95]. Некоторые пациенты с нервной булимией показали изменения в ферментативной активности протеаз, коллагеназы и пепсина в слюне, которая способствует прогрессированию эрозии зубов [96]. Кишечный микробиом также может играть роль в регулировании потребления пищи. Например, бактериальные продукты метаболизма, такие как жирные кислоты  оказывают нейроактивное действие которое влияет на аппетит человека, что возможно играет роль в патофизиологии расстройств пищевого поведения [97].

Роль микробиома полости рта
В кишечнике и коже, как двух участков человеческого тела, которые являются наиболее густонаселенными микробами, полость рта также является важной средой обитания для 500-1000 видов бактерий [4, 98, 99]. Расхождение в количестве видов, которое встречается в литературе проистекает из того факта, что приблизительно половина найденных во рту видов бактерий нельзя культивировать в лабораторных условиях [100]. Большинство присутствующих видов считается комменсальным, в то время как некоторые симбиотичны (например, производящие аммиак виды, которые повышают значения рН) и патогенные (например, ацидогенные виды которые вызывают кариес зубов через деминерализацию твердых тканей зубов).

На самом деле, два наиболее частых заболевания в полости рта, кариес и периодонтит, вызываются комплексом изменений в микробном сообществе, а не заражением специфическим патогеном [101]. Особенно в случае периодонтита, где хорошо известные сдвиги микробиома в пользу специфических видов бактерий связаны с разрушительностью болезни. Здоровые ткани периодонта отражают воспаление, которое представляет собой имунный ответ на периодонтальный микробиом, тогда как переход к разрушительному воспалению которое встречается у восприимчивых людей, начинается когда возникает микробный дисбиоз [102].

Основное местное благотворное влияние комменсала микробиом является ингибирование колоний полости рта патогенными видами, так называемые устойчивыми к колонизации [103]. Дисбалансированный комменсальный микробиом может привести к инфекциям, вызванным  Candida spp. или стафилококом aureus, которые обычно рассматриваются как побочный эффект антимикробной терапии. Микробиом полости рта также имеет некоторые системные эффекты, о чем свидетельствует его роль в метаболизме нитратов. Нитраты выделяется в слюну (около 25% от общего количества принятого внутрь) и восстанавливаются бактериями полости рта в нитрит, который затем всасывается через слизистую оболочку желудка и превращается в оксид азота. Оксид азота играет важную роль в регулировании вазодилатации и поддержании гомеостаза кровяного давления. Например нитраты глотают в виде пищевых добавок чтобы помочь снизить артериальное давление, используя это механизм [104]. Понятно, что микробиом полости рта играет сложную роль как в локальном, так и системном здоровье, тогда как его дисбалансы выходят за рамки прямого инфекционное заболевания, вызванное одним патогеном. Однако влияние психо-нейроиммунологических факторов на микробиом полости рта и последствия этого взаимодействия на общее состояние здоровье не было широко изучено.
Учитывая более устойчивые связи психо-нейро-иммунологических факторов с кишечным микробиомом, вполне вероятно, что подобное взаимодействие может происходить и в полости рта. Если будут установлены и выяснены механизмывзаимодействия микробиома полости рта, он может быть изменен с помощью пробиотиков таким же образом, что сейчас принят для микробиома кишечника [105]. В таком случае, изменение микробиома полости рта может помочь в смягчении последствий разрушения пародонта через два основных механизма: (I) ингибирование микробной адгезии, колонизация, рост и образование биопленки; и (II) изменение деструктивного ответа имунной системы с участием ингибирования провоспалительных путей и индуцирования воспалительных ферментов [106].

Бактериальная приверженность психонейроиммунологические факторам показала, что влияет на состояние оральных и не оральных микроорганизмов: экспериментально вызванный стресс показал увеличение в слюне опосредованной приверженности S. sanguis, S. gordonii и H. pylori, тогда как совместимость C. albicans с S. gordonii была уменьшена [107]. Эти результаты предполагают, что
вызванные стрессом изменения в составе слюны могут предрасполагать слизистую оболочку полости рта к различным заболеваниям, что
связано с изменениями в микробиоме полости рта.

Выводы
Различные заболевания полости рта и многофакторные состояния их этиологии могут влиять на психонейроиммунологические взаимодействия. Из-за сложных и недостаточно выясненых условий этиопатологии, трудно выделить и количественную значимость психологических факторов. В дальнейшем требуются исследования, которые должны попытаться распутать запутанные взаимодействия ряда психологических, неврологических, эндокринных и иммунологических факторов, а также их влияние на начало и прогресс
заболеваний полости рта. Также необходимо оценить потенциальную пользу от психологической поддержки для облегчения течения заболеваний полости рта. В повседневной практике врачи должны знать взаимодействия психического и общего состояния здоровья
и рассмотреть вопрос о решении лечения психологических нарушений в качестве дополнительных мер для обычного лечения.

Первоисточник статьи на английском языке - http://www.stomaeduj.com/wp-content/uploads/2019/06/art-Matej-Par.pdf